广州市医疗保险服务中心关于开展广州市医疗保障定点医疗机构及市直医保定点医疗机构2024年度综合考核暨专项稽核工作的通知

各医疗保障定点医疗机构、市直医保定点医疗机构：

　　根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《广州市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》《广州市市直机关事业单位医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》等有关要求，将对本市医疗保障定点医疗机构及市直医保定点医疗机构进行2024年度综合考核暨专项稽核工作（以下统称：年度考核），并对市直医保定点医疗机构医疗服务行为进行现场考核，现就有关事项通知如下：

　　一、考核范围

　　（一）考核对象

　　1.2024年1月至2024年12月期间内存在协议关系的本市医疗保障定点医疗机构（包括广铁医保管理的市外定点医疗机构）和本市周边地区医疗保障定点医疗机构纳入年度综合考核范围；2024年10月1日前存在协议关系的医疗保障定点医疗机构纳入现场考核范围。

　　2.本市市直医保定点医疗机构纳入市直医保年度现场考核范围。

　　（二）考核内容

　　1.医疗保障定点医疗机构落实医疗保险（含生育保险）及药品耗材采购政策、执行服务协议书情况。

　　2.市直医保定点医疗机构落实市直医保政策、执行服务协议书情况。

　　二、评分方式

　　（一）开展住院服务的定点医疗机构及透析中心（透析所）评分方式

　　参加广州药品及耗材集团采购的开展住院服务的定点医疗机构，2024年度综合考核得分数＝考核评分数×100%

　　未参加广州药品及耗材集团采购的开展住院服务的定点医疗机构，2024年度综合考核得分数=考核评分数÷90%

　　参加广州药品及耗材集团采购的透析中心（透析所），2024年度综合考核得分数＝考核评分数÷80%

　　未参加广州药品及耗材集团采购的透析中心（透析所），2024年度综合考核得分数＝考核评分数÷70%

　　未能开展现场考核的定点医疗机构，考核评分数=本机构原始得分-辖区现场考核项目平均扣分

　　（二）单纯门诊定点医疗机构评分方式

　　参加广州药品及耗材集团采购的单纯门诊，2024年度综合考核得分数＝考核评分数×100%

　　未参加广州药品及耗材集团采购的单纯门诊，2024年度综合考核得分数＝考核评分数÷90%

　　三、考核程序

　　（一）考核自评

　　1.定点医疗机构根据考核内容开展自查自评工作，如实填写自评表及《关于对申报广州市医疗保险医疗费用账务处理情况的自查报告》。

　　2.开展住院服务定点医疗机构须在现场检查时提交自评表及自查报告。单纯门诊定点医疗机构须在2024年11月30日前提交自评表及自查报告。

　　（二）现场考核

　　1.实施考核时段截至12月底，对开展住院服务的定点医疗机构及透析中心（透析所）按照附件1全面进行现场考核，抽查部分单纯门诊进行现场考核；在进行医疗保险现场考核时，一并开展市直医保现场考核。

　　2.现场考核具体时间由广铁医保中心、各分中心另行通知。

　　（三）综合评审

　　1.医疗保险日常履行协议评分

　　围绕定点医疗机构医疗服务和医保经办业务办理、医保医疗费用申报结算、稽核检查、信访投诉调查等内容，形成医疗保险日常履行协议评分。

　　2.综合评审

　　对定点医疗机构的医疗保险年度现场考核情况、医疗保险日常履行协议情况考核情况等进行汇总和综合评审。

　　（四）情况反馈

　　广铁医保中心、各分中心将年度考核情况向各定点医疗机构反馈，对存在异议的情况进行复核。

　　（五）考核结果评定

　　对各考核评分内容的实际得分做标准化处理，形成千分制的各考核评分内容评分数。

　　四、考核要求

　　请各定点医疗机构高度重视此项工作，严格按照本通知的规定程序和要求，认真进行自评，客观、真实地报送有关材料，积极配合考核工作。如有虚报、瞒报等弄虚作假情况或不配合考核相关工作的，将按考核不及格处理。如有疑问，请与广铁医保中心或医保分中心联系。

　　为做好有关廉政工作，请各定点医疗机构在现场考核后协助填写好《2024年度考核现场检查工作廉政反馈表》邮寄至广州市医疗保险服务中心1005室（地址：越秀区梅东路28号，邮编：510600），请于现场考核结束后5个工作日内寄出，逾期视为无意见。

　　专此通知。

　　附件：1.广州市医疗保障定点医疗机构履行服务协议情况年度考核项目与评分标准（开展住院服务的定点医疗机构）.docx

　　　　　2.广州市医疗保障定点医疗机构履行服务协议情况年度考核项目与评分标准（单纯门诊）.docx

　　　　　3.广州市单纯门诊定点医疗机构2024年度考核自查自评表.docx

　　　　　4.广州市市直医保定点医疗机构年度考核项目与评分标准.docx

　　　　　5.广州市医疗保障定点医疗机构2024年度考核自评表（开展住院服务的定点医疗机构）.docx

　　　　　6.2024年度考核现场检查工作廉政反馈表.docx

广州市医疗保险服务中心

2024年10月16日