广州市医保局 广州市人民检察院 广州市公安局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知穗医保发〔2023〕26号市医保中心，各区检察院、公安分局、财政局、卫生健康局：　　为进一步强化医保基金监管，持续加大打击欺诈骗取医保基金工作力度，保持高压态势，建立健全医保基金监管长效机制，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据《广东省医保局 广东省人民检察院 广东省公安厅 广东省财政厅 广东省卫生健康委转发国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》以及国家医保局和省医保局打击欺诈骗保专项整治工作会议要求，结合我市工作实际，特制定本通知。　　一、总体要求　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务，持续开展专项整治，构建多部门综合监管态势，进一步加强医保基金监管，对医保领域各类违法违规行为形成强有力震慑，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益。　　二、重点领域　　（一）针对定点医疗机构检查。一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域；二是聚焦2022年医保结算费用排名靠前的重点药品耗材（附件1）的基金使用情况予以监测，对其他出现异常的药品耗材等，予以重点关注，深入剖析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击；三是聚焦虚假就医、诱导住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等欺诈骗保行为；四是聚焦异地就医、门诊共济等新政实施后易发频发的违法违规行为（附件2）。　　（二）针对定点零售药店检查。严厉打击定点零售药店违规保留个人医保凭证、医保卡违规兑付现金、医保药品二次销售、虚构医药服务行为，“空刷”医保凭证等欺诈骗保行为。　　（三）针对用人单位检查。抽查核查用人单位是否如实申报医疗保险缴费基数、是否按时足额缴纳医疗保险费、是否如实申报职工生育津贴等情况，严厉打击个别参保单位及个人以虚构劳动关系挂靠参保骗取生育津贴等欺诈骗保行为。　　（四）针对举报投诉线索。对上级部门下发线索、同级信访部门转交线索、社会面来信来电来访线索、其他部门移送线索等主动性线索做好登记、处置工作，加强对举报投诉案件接收、处理、反馈各环节监控监管，坚持严肃查处、举一反三。　　三、责任分工　　各有关部门各司其职、各负其责、协调联动、依法依责开展专项整治工作，确保整治效果。　　市医保局：负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。　　市检察院：负责依法逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对案件办理实施法律监督。　　市公安局：负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保部门移交的问题线索进行深入调查处理；对医保领域不构成刑事处罚而需要行政处理的案件线索，依法移送医保部门。　　市财政局：依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。　　市卫生健康委：负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依法依规处理。　　四、工作安排　　（一）启动整治阶段（2023年8月底前完成）　　召开全市打击欺诈骗保专项整治会议，印发整治工作方案。组织全市定点医药机构开展医保基金使用情况自查自纠，压实定点机构使用医保基金主体责任。　　（二）集中整治阶段（2023年11月前完成）　　围绕专项整治重点领域、2022年医保结算费用排名靠前的重点药品耗材，以及重点违法违规行为，由医保部门牵头组织开展专项整治工作，各部门结合职责分工具体推进。建立部门间数据共享与研判机制，根据大数据分析筛查疑点、日常监管、举报投诉线索等情况，联合开展专项整治行动。对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送或者商请联合查处。　　（三）总结提升阶段（2023年12月前）　　全面总结专项整治工作，及时梳理专项整治发现的问题和整治成效，建立健全医保基金监管长效机制，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。　　五、工作要求　　（一）提高站位、压实责任。切实提高政治站位，强化责任担当，把维护医保基金安全作为重要政治任务，要从维护广大人民群众利益出发，充分认识打击欺诈骗取医保基金专项整治行动的重要意义，把准重点，突破难点，认真组织落实，确保专项整治行动取得实效。　　（二）数据共享、协同联动。落实部门联席会议制度，完善数据共享、线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制，充分发挥各部门优势，进一步提升监管能力。　　（三）强化宣传、做好总结。及时曝光欺诈骗保典型案例,提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑作用。及时梳理专项整治进展情况，认真总结经验教训，积极推动医保基金监管制度机制完善和治理能力提升。请各部门于2023年12月10日前书面报告全年工作总结。　　附件：1.2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材　　            2.重点违法违规行为　　广州市医疗保障局  广州市人民检察院  广州市公安局　　广州市财政局      广州市卫生健康委员会　　2023年8月23日　　附件1　　2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材西药序号药品名称剂型1人血白蛋白注射剂2阿托伐他汀口服常释剂型3硝苯地平硝苯地平Ⅰ硝苯地平Ⅱ硝苯地平Ⅲ硝苯地平Ⅳ缓释控释剂型4贝伐珠单抗注射剂5甲磺酸奥希替尼片片剂6头孢哌酮舒巴坦注射剂7曲妥珠单抗注射剂8哌拉西林他唑巴坦注射剂9甘精胰岛素注射剂10氯吡格雷口服常释剂型11氨氯地平口服常释剂型12丁苯酞氯化钠注射液注射剂13左氨氯地平（左旋氨氯地平）口服常释剂型14达格列净片片剂15倍他司汀注射剂16美罗培南注射剂17门冬胰岛素30注射剂18地佐辛注射液注射液19头孢呋辛注射剂20头孢噻肟注射剂21瑞舒伐他汀口服常释剂型22美托洛尔缓释控释剂型23阿司匹林口服常释剂型（不含分散片）24他克莫司口服常释剂型25头孢唑肟注射剂26帕妥珠单抗注射液注射液27银杏叶提取物注射剂28阿莫西林克拉维酸注射剂29司库奇尤单抗注射液注射液30法莫替丁注射剂中药饮片序号药品名称1炒酸枣仁2黄芪3全蝎4党参片5当归6三七粉7西洋参8北柴胡9茯苓10金银花11川贝母12天麻13防风14砂仁15枸杞子16人参片17太子参18麦冬19红花20地龙21酸枣仁22丹参23蝉蜕24白术25川芎26法半夏27蜈蚣28羌活29阿胶珠30红芪　　附件2 　　重点违法违规行为　　一、定点医疗机构　　（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；　　（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；　　（3）虚构医药服务项目；　　（4）分解住院、挂床住院；　　（5）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；　　（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；　　（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；　　（8）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；　　（9）其他骗取医保基金支出的行为。　　二、定点药店　　（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;　　（2）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；　　（3）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；　　（4）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；　　（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；　　（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；　　（7）其他骗取医保基金支出的行为。　　三、参保人员　　（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；　　（2）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；　　（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；　　（4）其他骗取医保基金支出的行为。　　四、职业骗保团伙　　（1）违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；　　（2）非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；　　（3）协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；　　（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。　　五、异地就医过程中容易发生的违法违规行为　　（1）定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；　　（2）定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；　　（3）定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；　　（4）定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。