广州市医疗保障局关于市第十五届人大四次会议第20192067号建议答复的函穗医保函〔2019〕200号 潘少敏等代表：您提出的《关于促进广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作有效实施的建议》（第20192067号）收悉。我局已于4月11日通过电话、邮件等方式与您进行沟通，并将回复意见初稿送您审阅。经综合市卫生健康委意见，现将办理有关情况答复如下：一、我市医保按病种分值付费实施情况根据省统一部署和要求，2018年1月1日起我市全面开展医保按病种分值付费工作。我市在按病种分值付费实施过程中，通过如下方式进行具体病种情况具体分析，避免出现“一刀切”治疗。一是采用近三年定点医疗机构报送省卫计平台的病案首页数据，认可定点医疗机构收治各病种的实际费用情况，采用大数据分析方法进行测算，根据临床主要诊断编码（ICD－10国标版）和手术操作编码（ICD－9－CM－3广东版），对疾病诊断所涉及的主要手术操作及辅助操作进行分类，通过广泛征求各定点医疗机构及医疗专家的意见，最终确定了我市病种分值表。对于需长期住院的疾病、精神疾病等，设置了床日分值，即按照住院的天数来计算分值，充分考虑了长期住院患者的特殊情况；对六岁（含）以下儿童发生的住院病例在原有分值基础上增加5．3％，充分考虑六岁（含）以下儿童的特殊情况。二是为引导定点医疗机构合理定位，鼓励收治危重患者及老年病人，推进分级诊疗，设定定点医疗机构权重系数。其中CMI值是卫生行政部门考核定点医疗机构的重要指标，我们借鉴作为权重系数加成指标之一，充分考虑了定点医疗机构收治病种的复杂程度，对于多收治急、危、重症患者的，将通过CMI值获得加成，从而鼓励定点医疗机构规范诊疗，不推诿重症病人；老年人占比加成是考虑到老年患者合并症、并发症较多的情形，对于定点医疗机构多收治老年患者的进行加成，以鼓励定点医疗机构收治老年病患者。为进一步强化依法执业意识，配合做好医保费用按病种分值付费有关工作，市卫生健康委于2019年1月印发了《广州市卫生健康委关于进一步加强医保住院病人管理的通知》，指引全市各级各类医疗机构落实患者入院、出院工作管理制度和转院、转科制度，制定并执行各种各类疾病住院治疗、出院、转院的标准、制度和流程，严格按照医疗原则和诊疗常规收治病人，杜绝选择性收病人以及推诿病人现象。2019年，市卫生健康委将开展患者安全管理年专项行动，落实医疗质量安全各项核心制度，建立完善临床用药监测制度，推进患者用药安全；制定完善医疗器械临床使用安全管理制度，规范使用医药耗材，为人民群众提供安全、优质、高效的医疗服务。二、采取有效措施引导药品、医用耗材价格形成一是我市已全面启动广州地区152家公立医院综合改革，2017年7月15日起全部取消药品（中药饮片除外）加成，2018年12月31日起全部取消医用耗材加成，有效控制医疗费用不合理增长，降低群众医疗费用负担。同时，加强督导检查，指引各级各类医疗机构规范医用耗材阳光采购和使用，落实国家基本药物制度。二是通过药品集团采购的方式合理引导药品价格形成。按照广东省工作部署，允许广州市以市为单位的药品GPO采购，促进省第三方药品交易平台、广州市和深圳市GPO交易平台三家平台有序竞争，进一步挤压药品交易中的不合理利润空间。广州GPO平台于2019年10月23日实现首单药品交易，标志着广州GPO正式上线运行。今年3月份开始将全面实现所有采购品种的在线交易采购，满足广州地区全部的公立医疗机构临床用药需求。三是参加国家集中采购试点，显著降低中选药品价格。广州作为试点地区之一，于4月1日起正式实施国家组织药品集中采购和使用试点工作。通过国家集中带量采购，25个中选药品价格平均降幅52％。使用中选药品的患者个人负担明显降低。三、下一步工作下一步，我局按继续做好医保按病种分值付费工作，建立动态调整机制，根据业务运行情况不断完善按病种分值付费管理体系。切实发挥广州GPO降价保供作用，全面实施国家组织药品集中采购试点工作，进一步规范药品流通秩序，保障药品供应，提升临床合理用药水平，减轻群众用药费用负担。非常感谢您的意见和建议，衷心希望您今后一如既往地关注、支持我们的工作，多提宝贵意见。广州市医疗保障局2019年4月9日