广州市医疗保障局关于政协十三届广州市委员会第三次会议第4050号提案答复的函B类 黄雄等委员：您提出的《关于将抑郁症和强迫症纳入我市医保门诊慢性病病种的建议》（第4050号）收悉，我局已于8月份通过电话、邮件等方式与您进行沟通，并将回复意见初稿送您审阅。经研究，现将有关情况答复如下：一、本市精神疾病参保人享受医疗保险待遇的基本情况我市现行的社会医疗保险政策已较好地解决了本市精神疾病参保人医疗费用保障的问题。目前本市社会医疗保险参保人相关的精神疾病涉及的住院、普通门诊均按规定纳入了社会医疗保险基金支付范围。同时，分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍6种重性精神疾病，也全部纳入我市社会医疗保险门诊特定病种范围，有效地提高了患精神疾病参保人的保障待遇水平。（一）不断提高精神疾病参保人普通住院待遇水平为提高患精神疾病参保人普通住院待遇水平，本市于2015年7月1日起实施的《广州市社会医疗保险办法》（穗府令第123号）规定，患精神病的参保人员在本市社会医疗保险指定精神病专科医院或精神专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设统筹基金起付标准，对于参加广州市城乡居民医保的精神障碍患者，不设检验检查费用最高支付限额。我市医疗保险政策还设置了职工重大疾病医疗补助、补充医疗保险和城乡居民大病保险待遇。目前，职工社会医疗保险统筹基金年度最高支付限额达100．65万元，城乡居民医保统筹基金年度最高支付限额达68．67万元。据统计，2018年，我市参保的严重精神障碍患者共有25．65万人次享受了社会医疗保险待遇；发生医疗费用总金额35883．88万元；医保记账金额25207．03万元，报销比例达到70．25％。（二）逐步完善精神疾病参保人门诊指定慢性病待遇2010年，我市医疗保险将精神分裂症、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）纳入医保基金支付指定慢性病门诊专科药费范围。为进一步提高患有精神疾病医保参保人的医疗待遇水平，我市于2016年1月1日起实施的《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局广州市卫生和计划生育委员会关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病专科药费范围及标准的通知》（穗人社发〔2015〕58），将精神分裂症、双相情感障碍等6种严重精神障碍疾病全部纳入我市基本医疗保险门诊指定慢性病范围，由职工社会医疗保险统筹基金按基层医疗机构85％、其它医疗机构65％的标准支付，城乡居民社会医疗保险统筹基金按基层医疗卫生机构70％、其他定点医疗机构50％的比例支付；职工医保和城乡居民参保人分别按200元/月和50元/月的门诊慢性病月度支付限额享受待遇。2018年1－12月，全市共有21674名参保人享受了严重精神障碍疾病的门诊慢性病专科药物治疗待遇，就诊人次117881人次，我市医疗保险统筹基金共支付1659万元。（三）进一步大幅提高重性精神疾病门诊特定病种待遇2019年，我市印发了《广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔2019〕4号，以下简称《通知》），于2019年7月1日实施。在门诊特定项目、门诊指定慢性病原有病种的基础上，进一步扩大社会医疗保险门诊特定病种范围并适当提高部分病种的待遇标准，该政策的实施，大大提高了，尤其是精神疾病参保人的医疗保障待遇。其中，根据《关于做好严重精神障碍患者医疗保障工作的通知》（粤人社明电〔2015〕63号）文件要求，我市将原门诊指定慢性病病种中的将涵盖精神分裂症、双相情感障碍等6种精神疾病的重性精神疾病病种，拆分为独立的单个病种，并大幅提高了这6种重性精神疾病门诊特定病种职工医保和城乡居民医保的月度最高支付限额标准：职工医保从200元/月提高到500元/月；城乡居民医保从50元/月提高到400元/月。同时，统筹基金支付比例大幅提高，从原来的按照门诊指定慢性病的标准支付，提高到按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定，且不设起付标准。《通知》实施后，据统计，2019年7月，全市共有8897名参保人享受了6种严重精神障碍疾病的门诊特定病种待遇；就诊人次为12538人次；医疗保险统筹基金支付231．34万元，进一步减轻了精神疾病参保人的医疗费用负担。（四）不断优化经办服务流程严重精神障碍参保人持医保（社保）卡在定点医疗机构就医，实现即时记账结算和“一站式”报销服务，无需另行办理其他报销手续。（五）健全救治制度，实现应助尽助我市已实现医保政策和民政医疗救助政策的无缝衔接，符合我市社会医疗救助金资助条件范围的本市户籍严重精神障碍患者，个人不用缴费，由社会医疗救助金全额资助参加我市城乡居民医保制度。二、关于将抑郁症和强迫症纳入门诊特定病种的问题（一）我市自2001年启动城镇职工基本医疗保险制度起，就根据省、市的有关文件要求，采取分类保障的方式，按照“发病率较高、临床诊断明确、治疗周期长、医疗费用高、可在门诊治疗”的原则，结合我市医疗保险基金的承受能力等方面因素综合考虑，开始实施医疗保险门诊特定项目、指定门诊慢性病政策。近年来，不断扩大门诊特定项目、指定门诊慢性病病种范围，从启动初期的6个门诊特定项目、7个门诊指定慢性病病种，逐步扩大到现在的58个门诊特定病种，为减轻广大参保人员的医疗费用负担发挥了积极作用。（二）2018年，我市将原门诊特定项目和门诊指定慢性病政策进行整合和完善，合并为门诊特定病种，结合定点医疗机构专家意见较为集中、参保病人反映较为强烈的病种情况，参考部分课题的研究结果，在门诊特定项目、门诊指定慢性病原有病种的基础上新增或扩大了13个病种，但抑郁症和强迫症不在新增病种范围之列。在广泛征求市财政局、市卫生健康委、社会医疗保险公众咨询委员会委员、部分医保定点医疗机构、部分专家及社会公众的意见后，我市印发了《通知》并于2019年7月1日起实施。（三）在收到关于将抑郁症和强迫症纳入我市医保门诊慢性病病种的建议后，我局积极对这两个病种的发病率、临床诊断、治疗周期、医疗费用及医保支付情况等方面进行调研。同时，由于广东省准备实施医保省级统筹，于2019年4月发文，要求各地市的医保政策固化，不得自行调整。因此，现阶段，我市必须严格执行省的统一部署和要求，对本市目前的医保政策不做任何调整。三、下一步工作下一步，我市将积极开展调研、论证工作，在确保基金收支平衡的前提下，按照省级统筹的统一部署和要求，积极推动将部分相关精神疾病纳入医保门诊特定病种范围的工作，对纳入病种的可行性进行合理性评估，不断完善基本医疗保险政策，最大限度地减轻精神疾病参保的人医疗费用负担。非常感谢您的意见和建议，衷心希望您今后一如既往地关注、支持我们的工作，多提宝贵意见。 广州市医疗保障局2019年8月19日（联系人：李新歆，联系电话：37628175）