《广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔2019〕4号）有效期即将届满，需进行到期修订工作。现按照制定行政规范性文件及公平竞争审查有关规定和要求，于2024年4月26日至5月10日期间，公开《广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知（征求意见稿）》及修订说明，征求社会公众意见。有关单位或个人可以通过信函、电子邮件等书面方式提出意见和建议。
通讯地址：广州市梅东路28号（广州市医疗保障局待遇保障处），邮编：510600，电子邮箱：gzxiaow@gz.gov.cn。
附录：1. 广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知（征求意见稿）
2. 起草说明
广州市医疗保障局
2024年4月26日
附录1
广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知
（公开征求意见稿）
各有关单位，医疗保障定点医疗机构：
为进一步完善社会医疗保险政策，减轻社会医疗保险参保人员的医疗费用负担，根据《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险规定》（广州市人民政府令第193号）《关于延长广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法有效期的通知》（粤医保规〔2023〕3号）等有关规定，经市人民政府同意，现就社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的有关事项通知如下：
一、纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的门诊特定病种分为一类门诊特定病种、二类门诊特定病种。
二、参保人员享受门诊特定病种医疗保险待遇，应当经指定定点医疗机构确诊并审核确认。省医疗保障部门统一规定的门诊特定病种，其准入标准和待遇享受有效期按省有关规定执行；本市已开展但非省统一规定范围内的门诊特定病种，除急诊留院观察外，其准入标准和待遇享受有效期见《广州市社会医疗保险部分门诊特定病种准入标准》（附件3）。
三、门诊特定病种就医管理按省、市社会医疗保险就医管理相关规定执行。
四、参保人员按规定就医发生的门诊特定病种基本医疗费用的起付标准，按以下标准确定：
（一）急诊留院观察起付标准按参保人员在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一医保年度计算1次。
急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。
（二）家庭病床起付标准按参保人员在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90日计算1次。
（三）其他门诊特定病种不设起付标准。
五、参保人员的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：
（一）家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保人员相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。
（二）急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保人员相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。
（三）其它门诊特定病种基本医疗费用按以下比例支付：
1.一类门诊特定病种：城乡居民基本医疗保险统筹基金按指定基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的比例支付。职工基本医疗保险统筹基金支付比例按本市职工医疗保险待遇标准规定执行。
2.二类门诊特定病种：按参保人员相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。
六、各类门诊特定病种范围和统筹基金最高支付限额标准见《广州市职工基本医疗保险门诊特定病种范围和统筹基金最高支付限额标准》（附件1）和《广州市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种范围和统筹基金最高支付限额标准》（附件2），最高支付限额当期有效，不滚存、不累计。市医疗保障部门会同市财政部门根据本市经济社会发展水平、统筹基金收支情况等依法适时调整门诊特定病种最高支付限额。
参保人员进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险、医疗救助保障范围。
七、患有多种一类门诊特定病种的参保人员，最多选择其中3个病种享受相应的门诊特定病种医疗保险待遇。病种一经选定，在一个年度内原则上不予变更。
参保人员进行二类门诊特定病种治疗不受病种选定数量限制。
参保人员患病住院期间不得同时享受一类门诊特定病种医疗保险待遇。
八、社会医疗保险统筹基金支付参保人员相应门诊特定病种费用应当符合本市社会医疗保险门诊特定病种药品、诊疗项目和医用耗材支付范围。门诊特定病种中，除恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）、恶性肿瘤辅助治疗（放射治疗、化学治疗及生物靶向药物治疗期间）、急诊留院观察、家庭病床、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗外，其他门诊特定病种的药品、诊疗项目和医用耗材支付范围中属于乙类药品（不含国家谈判药品）和诊疗项目以及医用耗材，参保病人按比例先自付的费用标准调整为零。
九、各门诊特定病种诊断或者治疗的指定定点医疗机构名单，由市医疗保险经办机构另行公布。本办法所称的指定定点医疗机构是指具备相应门诊特定病种诊断、治疗资格的定点医疗机构。
十、市医疗保险经办机构根据本通知规定制定具体的经办操作指引。
十一、本通知自2024年7月1日起实施，有效期3年。《广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔2019〕4号）同步废止。施行期间，国家、省有新规定的，从其规定。
附件：1. 广州市职工基本医疗保险门诊特定病种范围和统 筹基金最高支付限额标准
2. 广州市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种范围和统筹基金最高支付限额标准
3. 广州市社会医疗保险部分门诊特定病种准入标准
广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会
2024年 月 日
附件1
广州市职工基本医疗保险门诊特定病种范围和统筹基金最高支付限额标准
附件2
广州市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种范围和统筹基金最高支付限额标准
附件3
广州市社会医疗保险部分门诊特定病种准入标准
第一部分：一类门诊特定病种
一、高脂血症
本市医疗保障定点医疗机构确诊符合以下标准之一的：
（一）血浆总胆固醇浓度>5.17mmol/L（200mg/dl）；
（二）血浆三酰甘油浓度>2.3mmol/L（200mg/dl）；
（三）参保人符合准入标准的，自医疗保障定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。
二、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗
本市三级医疗保障定点医疗机构确诊符合以下标准：
（一）心脏瓣膜疾病病史及瓣膜替换手术史；
（二）查体见胸部手术伤口疤痕，心脏机械瓣替换术后可在心脏瓣膜听诊区闻及金属瓣开闭音；
（三）X线心脏照片可见金属瓣架，心脏彩超可探及人工瓣；
（四）需抗凝治疗；
（五）参保人符合准入标准的，自医疗保障定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。
三、骨关节炎
本市二、三级医疗保障定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的骨关节炎诊断标准：
（一）症状和体征
1. 关节疼痛及压痛；
2. 关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解；
3. 关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节；
4. 骨摩擦音（感）：多见于膝关节；
5. 关节无力、活动障碍。
（二）实验室检查：C反应蛋白和血细胞沉降率轻度升高。
（三）X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变；
（四）参保人符合准入标准的，自医疗保障定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。
四、甲状腺功能减退症
本市二、三级医疗保障定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的甲状腺功能减退症诊断标准，具有下列（一）至（四）项中任何1项加上第（五）项，并排除全身严重疾病引起的低T3综合征：
（一）有怕冷、皮肤干燥、纳差、便秘、反应迟钝、记忆力减退、浮肿、月经增多等表现；
（二）有抗甲状腺药物使用史、甲状腺手术或131I治疗或头颈部放疗史及垂体瘤手术史等；
（三）血胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白水平升高，可伴随贫血；
（四）甲状腺超声检查可发现甲状腺肿大，或伴甲状腺结节等；
（五）甲状腺功能异常：TSH水平可高于正常水平上限、正常或降低，甲状腺素和（或）游离甲状腺素水平低于正常下限；
（六）参保人符合准入标准的，自医疗保障定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。
五、肝豆状核变性病（铜代谢障碍）
本市二、三级医疗保障定点医疗机构确诊符合以下标准的：
（一）缓慢进行性震颤、肌僵直、构语障碍等锥体外系症状、体征及（或）肝病症状；
（二）血清铜蓝蛋白<200mg/L；
（三）24h尿铜＞100μg；
（四）眼科检查:可见K-F环；
（五）参保人符合准入标准的，自医疗保障定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。
六、淋巴结核
本市指定医疗保障定点医疗机构确诊符合以下标准：
（一）出现低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状；
（二）初期表现为孤立结节，较光滑、可活动，后期结节可融合成块，呈现不规则状且活动性降低；
（三）可有肺部等结核病史或病变；
（四）淋巴病变组织PCR检测结果阳性，或者病理活检明确诊断；
（五）参保人符合准入标准的，自医疗保障定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。
七、肌萎缩侧索硬化症
本市三级医疗保障定点医疗机构确诊符合以下标准的：
（一）有上肢周围性瘫痪，下肢中枢性瘫痪，上下运动神经元混合性损害的表现；
（二）腰穿脑脊液检查：压力及成分多正常；
（三）血清磷酸肌酸激酶可增高，乙酰胆碱酯酶增高；
（四）肌电图：可见纤颤电位，巨大电位，运动神经传导速度多正常；
（五）MRI：可见与临床受损肌肉相应部位的脊髓萎缩变性等；
（六）参保人符合准入标准的，自医疗保障定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。
八、阿尔茨海默氏病
本市具备开展神经内科或精神病专科诊疗资格的三级医疗保障定点医疗机构确诊符合CCMD-3诊断标准：
（一）符合器质性精神障碍的诊断标准；
（二）全面性智能性损害；
（三）无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；
（四）无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；
（五）下列特征可支持诊断但不是必备条件：
1. 高级皮层功能受损，可有失语、失认可失用；
2. 淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；
3. 晚期重症病例可能出现巴金森症状和癫痫发作；
4. 躯体、神经系统，可实验室检查证明有脑萎缩；
（六）参保人符合准入标准的，自医疗保障定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。
九、慢性肾小球肾炎
本市二、三级医疗保障定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的慢性肾小球肾炎诊断标准：
（一）起病缓慢，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为临床表现的肾小球疾病，可有不同程度的肾功能异常；
（二）排除继发性肾小球疾病，如狼疮性肾炎、糖尿病肾病和高血压肾损害等以及遗传性肾小球炎；
（三）参保人符合准入标准的，自医疗保障定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。
十、肝硬化（含失代偿期）
本市二、三级医疗保障定点医疗机构确诊符合以下标准：
符合第（一）、（二）、（三）项，加第（四）或（五）项。
（一）有病毒性肝炎、自身免疫或代谢性肝病和长期饮酒等有关病史；
（二）有肝功能减退（纳差、乏力、腹胀、出血倾向、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣和面部毛细血管扩张）和门静脉高压症（脾肿大、脾功能亢进、食道及胃底静脉曲张）的临床表现；查体见肝脏质地坚硬有结节感；
（三）肝功能明显异常：血清总胆红素和结合胆红素升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常，凝血功能异常；
（四）影像学检查有肝硬化表现，如：脾静脉和门静脉直径增宽，左右肝叶比例失调，肝外形不规则，脾大等；
（五）肝脏活组织检查见假小叶形成；
（六）参保人符合准入标准的，自医疗保障定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。
十一、普拉德-威利综合征
本市三级医疗保障定点医疗机构确诊符合以下标准：
（一）出现肥胖、智力减退、性腺发育不全及肌张力减退等临床表现；
（二）染色体分析或分子遗传学检查15号染色体长臂微小缺失；
（三）参保人符合准入标准的，自医疗保障定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。
第二部分：二类门诊特定病种
十二、心房颤动抗凝治疗
本市三级医疗保障定点医疗机构确诊符合以下标准：
（一）体格检查：第一心音强弱不等，心律绝对不齐，并有脉搏短绌；
（二）心电图：P波消失，代之以大小不等、形态不一、间距不齐的f波；R-R间期绝对不等；
（三）需抗凝治疗；
（四）参保人符合准入标准的，自医疗保障定点医疗机构按规定办理备案之日起，2年内无需办理续期或重新申请。
十三、小儿脑性瘫痪
本市二、三级医疗保障定点医疗机构确诊符合以下标准：
（一）婴儿期内出现的中枢性瘫痪，包括：运动发育落后，主动运动减少，肌张力异常，姿势异常，反射异常；
（二）可伴有智力低下，癫痫、行为异常、感知觉障碍及语言障碍等；
（三）排除进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后；
（四）参保人符合准入标准的，自医疗保障定点医疗机构按规定办理备案之日起，2年内无需办理续期或重新申请。
十四、恶性肿瘤辅助治疗（放射治疗、化学治疗、生物靶向药物治疗期间）
本市二、三级医疗保障定点医疗机构确诊符合以下标准：
（一）经病理学检查或影像学检查及相关化验，诊断明确为恶性肿瘤；
（二）进行化学治疗、放射治疗、生物靶向药物治疗期间；
（三）参保人符合准入标准的，自医疗保障定点医疗机构按规定办理备案之日起，2年内无需办理续期或重新申请。
十五、家庭病床
本市指定医疗保障定点医疗机构确诊符合以下标准：
具有下列情形之一的，且符合卫生行政部门家庭病床服务管理规范相关规定的：
（一）恶性肿瘤需支持治疗的（期间不得同时享受放疗、化疗门诊特定项目待遇）；
（二）慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级以上）；
（三）严重慢性肺部疾病（含慢性阻塞性肺病、反复气胸、严重尘肺等）；
（四）肝硬化（失代偿期）伴腹水或有其他严重合并症；
（五）脑血管意外及其后遗症；
（六）植物状态、瘫痪患者合并褥疮感染、吞咽困难、尿潴留，需定期换药、定期更换胃管、尿管的；
（七）骨折后需卧床治疗、定期换药、长期进行康复或功能锻炼者；
（八）50岁及以上，患慢性支气管炎合并肺气肿或肺心病，或高血压病伴有慢性并发症，或糖尿病伴有慢性并发症的；
（九）65岁及以上，患慢性疾病长期卧床不起需治疗的；
（十）其他经指定定点医疗机构确认适合家庭病床治疗的；
（十一）参保人符合准入标准的，自医疗保障定点医疗机构按规定办理备案之日起，90天内无需办理续期或重新申请。
附录2
起草说明
一、修订背景
我市自实施医疗保险门诊特定病种政策以来，不断扩大病种范围，提高门诊大病保障水平，2019年7月1日修订实施的《广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔2019〕4号，以下简称4号文），对病种实行分类管理，并将门诊特定病种范围进一步扩大到了58种，同时精准提升了门诊大病保障水平。
《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（粤医保规〔2020〕4号，以下简称《省门特办法》）于2021年1月实施，文件明确规定，各市执行全省统一的门诊特定病种范围，各市原已开展但不在省规定范围内的门诊特定病种可继续保障；各市根据病种特点，合理设置年度最高支付限额及待遇标准。我市及时贯彻落实《省门特办法》有关规定，印发《关于转发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》，在本市原有58个病种基础上，新增了肺动脉高压、骨髓纤维化、C型尼曼匹克病等省统一规定的9个病种；同时各类门诊特定病种的起付标准、支付比例按4号文规定执行，我市原有58个病种的统筹基金最高支付标准维持不变，在减轻参保人门诊大病医疗费用负担的同时，有效防范医疗资源的滥用和医保基金的流失。政策实施以来，较好地保障了参保人员门诊大病医疗需求。
省医保局于2023年8月印发了《关于延长广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法有效期的通知》（粤医保规〔2023〕3号，以下简称3号文），将《省门特办法》有效期继续延长3年（至2026年12月31日）。考虑到4号文将于2024年6月30日有效期届满，为继续贯彻落实好3号文相关规定，同时有效保障我市参保人享受门诊特定病种待遇的稳定可持续，减轻医疗费用负担，有必要对4号文进行到期修订，整合完善目前我市执行的省、市两级门诊特定病种政策文件的相关规定，解决政策内容“碎片化”，建立本市统一的政策体系。
二、文件依据
（一）广州市社会医疗保险条例；
（二）广州市社会医疗保险规定（广州市人民政府令第193 号）；
（三）广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案（粤医保规〔2022〕3号）；
（四）关于延长广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法有效期的通知（粤医保规〔2023〕3号）。
三、主要调整内容
为继续贯彻落实好省相关规定，确保政策平稳衔接，保障我市参保人门诊特定病种待遇稳定可持续，此次修订，门诊特定病种政策整体制度框架保持不变，仅对4号文中的个别待遇标准等内容进行调整，并将目前已按3号文执行的门诊特定病种有关规定与4号文完整统一。
（一）完善门特病种范围
将已执行的省统一规定的52个门诊特定病种，与我市原来已实施但不在省统一规定范围内的继续保障的门诊特定病种予以整合，并按3号文中门诊特定病种名称的表述对我市4号文中相应病种名称予以校正，确保政策的完整与统一。
（二）删除门诊特定病种就医、结算、经办的相关表述
由于省、市有关政策文件已对门诊特定病种就医管理、经办规程、医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的医疗费用结算办法等设置了具体的规定，此次修订将不在本文中表述。
（三）调整个别门诊特定病种待遇标准
删除血友病门诊特定病种药品重组人凝血因子IX每年不高于25万元的支付限额规定，提高血友病参保患者医保待遇水平。目前我市已实施门诊特定病种医保药品费用单独支付政策，且其他重组人凝血因子药品未设置支付限额，对重组人凝血因子IX设置支付限额已不符合参保患者实际医疗需求。
（四）对部分文字表述进行了修改和完善
根据《广州市社会医疗保险规定》（广州市人民政府令第193 号）《广州市职工医疗保险和生育保险待遇标准的通知》（穗医保规字〔2022〕2号）有关表述，对部分文字表述进行了修改和完善。
（五）附件3中只保留了部分门诊特定病种的准入标准
由于《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（粤医保函〔2020〕483号，以下简称《省准入标准》）已设置了省统一规定的门诊特定病种的准入标准和待遇享受有效期，并要求全省统一执行，因此附件3中只保留了除急诊留观外的15个本市已开展但非省统一规定范围内的门诊特定病种的准入标准和待遇享受有效期，其余病种统一按《省准入标准》执行。
