广州市医疗保障局关于印发广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法的通知

广州市医疗保障局关于印发广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法的通知穗医保规字〔2019〕7号广州市医疗保障局关于印发广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法的通知 各定点医疗机构，各有关单位：现将《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》印发给你们，请遵照执行。执行过程中若发现问题，请及时向市医疗保障局反映。广州市医疗保障局2019年7月8日 广州市社会医疗保险协议定点医疗机构分级管理办法 第一条 为进一步健全基本医疗保险对医疗服务的评价体系，完善对社会保险协议定点医疗机构（简称定点医疗机构）的激励引导机制，提升医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长，维护参保人医疗保险权益，根据《广州市社会医疗保险条例》《关于印发〈广东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法（试行）〉的通知》（粤人社函〔2011〕4282号）等规定及相关政策，结合本市实际，制订本办法。第二条 定点医疗机构分级管理是指根据本办法规定，对定点医疗机构遵守基本医疗保险政策法规、执行医疗服务协议等情况进行综合评价，将定点医疗机构评定为四个等级（AAA级、AA级、A级、无级别），并实施相应的管理措施。定点医疗机构分级管理的等级评定与医疗机构等级和属性均不相关。第三条 与本市医疗保险经办机构签订医疗服务协议并开展门诊及住院医疗服务满一年的定点医疗机构纳入分级管理范围。第四条 市医疗保障行政部门负责组织实施本办法，根据本市社会医疗保险政策的实施情况，制定具体实施方案、组织开展分级评价考核、确定分级管理等级评定结果，对本办法执行情况进行指导和监督检查。市医疗保险经办机构负责具体事务的日常管理工作，协助开展分管管理等级评定。第五条 分级管理工作按如下原则组织实施：（一）坚持公平、公正、公开的原则；（二）坚持日常审核、监督和年度考核相结合原则；（三）坚持定性与定量相结合；（四）坚持动态管理的原则。第六条 定点医疗机构分级管理的等级评定包括协议期评估、年度综合考核和不定期专项工作评估。协议期评估是指医疗保障行政部门在医疗服务协议期届满时组织对定点医疗机构进行的综合评估。年度综合考核是指医保经办部门每个自然年度对定点医疗机构履行服务协议情况进行的考核。不定期专项工作评估是指医疗保障行政部门在医疗保险服务协议期内根据国家、省、市关于医保、医改重点工作任务适时组织对定点医疗机构进行的专项工作检查和抽查。第七条 等级评定具体内容包括就医管理、医疗服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理、社会监督、医改实施情况及其他需要纳入等级评定的内容。第八条 按照定性与定量相结合、年终检查与日常监督相结合、专项检查和抽查相结合、信息系统监控与现场检查相结合的原则制定定点医疗机构分级管理等级评定标准。年度综合考核按照《广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法》规定实施。协议期评估、不定期专项工作评估涉及的具体等级评定考核项目与评分标准参照广东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理办法设置，由市医疗保障行政部门根据国家、省、市的医改、医保重点任务动态调整，另行制定并公开发布。第九条 分级管理等级评定总分为1000分。其中协议期评估分数占比50%、年度综合考核分数占比30%、不定期专项工作评估占比20%。第十条 定点医疗机构分级标准如下：（一）同时符合以下条件的定点医疗机构评为AAA级：连续履行医疗服务协议满三年以上；评审得分达到950分以上；按得分从高到低顺序选取，排名不超过全部参评定点医疗机构总数的15%。（二）同时符合以下条件的定点医疗机构评为AA级：评审得分为800-950分；按得分从高到低顺序选取，排名不超过全部参评定点医疗机构总数的60%。（三）不符合本条第（一）、（二）项条件，但评审得分为600-800分的定点医疗机构评为A级。（四）评审得分不足600分的定点医疗机构评为无级别。（五）定点医疗机构未按要求申请的，直接定为无级别。第十一条 等级评定工作在医疗服务协议期最后一个自然年度末开展，等级评定结果应用于下一个医疗服务协议期。定点医疗机构等级评定工作按如下程序办理：（一）年度综合考核：市医疗保险经办机构于每个自然年度末根据广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法对定点医疗机构进行年度综合考核。（二）开展专项工作评估：市医疗保障行政部门根据医改、医保重点工作任务要求制定相应工作方案，适时组织开展专项工作评估。（三）开展协议期评估。市医疗保障行政部门于协议期最后一个自然年度制定相应工作方案，组织开展协议期评估。（四）发布通知：市医疗保障行政部门于协议期最后一个自然年度发布定点医疗机构分级管理等级评定工作通知。（五）申请登记：定点医疗机构填写《广州市社会保险定点医疗机构分级管理评级申请表》(附表)，申请参加等级评定。（六）初审评议：市医疗保险经办机构在等级评定当年度，计算汇总各定点医疗机构协议期内评定考核分数，按评定标准提出等级评定初审意见，报市医疗保障行政部门审议明确初审评议结果。（七）社会公示：市医疗保险经办机构统一将初审评议结果向社会进行公示，公示时间不少于7日。公示期间，定点医疗机构对初审结果有异议的，可向市医疗保障行政部门申请复核。（八）结果审定：经公示后的初审评议结果由市医疗保障行政部门审定。拟定为AAA级定点医疗机构的，报省医疗保障行政部门复核后确定。（九）结果公布：市医疗保障行政部门将分级管理评审结果向社会公布。（十）标牌发放：市医疗保障行政部门向AAA级定点医疗机构颁发标牌。（十一）结果报送：市医疗保障行政部门将评审结果报送省医疗保障行政部门。第十二条 定点医疗机构分级管理等级评定结果应用：（一）已评定等级的，医疗保险经办机构按其相应等级对应的比例给予预拨周转金。无级别的，不予预拨周转金。（二）分级评定为AAA级和AA级的，年度清算对其纳入住院医疗费用调节金支付的费用，医疗保险经办机构分别按10%、5%增加支付比例。分级评定为A级或无级别的，不予加成。（三）分级评定为AAA级和AA级的，医疗保险经办机构可按规定设置病种分值付费分级管理等级评定权重系数。分级评定为A级或无级别的，医疗机构病种分值付费分级管理等级评定权重系数为0。（四）分级评定为AAA级和AA级的，在同等条件下优先开展医疗费结算新项目试点，在同等条件下优先将其作为异地就医合作的定点医疗机构。A级和无级别定点医疗机构不予开展医疗费结算新项目试点。市医疗保险经办机构重点监控无级别定点医疗机构医疗服务管理情况。第十三条 对定点医疗机构评定等级按如下规定实施动态管理：（一）定点医疗机构在医保协议年度内因违反医保政策法规或医保服务协议等受到通报处理的，降低一个评定等级；受到暂停医疗服务协议处理的，直接降低至无级别；（二）因违规被降低至无级别的，下一个评定周期仍按无级别进行管理；（三）如有严重违规行为，或受到相关部门处理以及在考核评价时有弄虚作假等行为的，可以降低评定级别或取消评定资格。第十四条 定点医疗机构应配合医疗保险分级管理工作，不得藏匿、转移、伪造分级管理评定考核所需相关资料。不配合或干扰分级管理工作的，相应扣减评定考核分数。第十五条 本管理办法自印发之日起施行，有效期五年。 　　附件：广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理评级申请表.docx 公开方式：主动公开