印发萝岗区2009年新型农村合作医疗实施方案的通知

印发萝岗区2009年新型农村合作医疗实施方案的通知穗萝府办〔2008〕39号印发萝岗区2009年新型农村合作医疗实施方案的通知区府直属各单位，各街道、镇，各直属国有企业，各群众团体，各事业单位：《萝岗区2009年新型农村合作医疗实施方案》业经9月28日区政府1届69次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。执行过程中遇到问题，请径向区卫生局反映。2008年10月13日萝岗区2009年新型农村合作医疗实施方案为保障我区新型农村合作医疗制度持续稳固发展，提高参合率和群众受益水平，更好地解决群众看病难、看病贵问题，根据国家、省、市相关要求，结合我区实际，制定我区2009年新型农村合作医疗实施方案。一、参加对象具有萝岗区户籍的各街“村改居”社区居民、原黄陂、岭头农场的居民和九龙镇的农村居民。上述居民中参加城镇职工和居民基本医疗保险的，不可以同时参加我区新型农村合作医疗。二、合作医疗基金筹资标准2009年合作医疗基金筹资标准为每人每年200元。筹资来源：（一）各行政街“村改居”和原黄陂和岭头农场居民个人缴费50元、村（社）集体经济对有集体经济股份的居民每人资助50元、区财政每人补助100元。其中无集体经济收入或村（社）集体经济年收入少于50万元的居委会，本应由集体经济资助的部分经区农村合作医疗工作领导小组办公室审核，报区农村合作医疗工作领导小组审批后，由区财政承担。除岭头、黄麻、黄登、联和、天鹿社区外，无集体经济股份的“村改居”社区居民，个人缴费100元，区财政补助100元。（二）九龙镇农民个人缴费40元、镇财政补助60元、区财政补助100元。（三）低保户、五保户、九龙镇低收入困难家庭残疾人（根据《广州市农村残疾人参加新型农村合作医疗缴费和康复资助试行办法》确定）等困难群众免交个人参合费用，其中低保户、五保户个人缴费部分由区合作医疗救助基金支付，农村低收入困难家庭残疾人个人缴费减免部分由市残疾人就业保障金补助10元，区残疾人就业保障金补助30元；“村改居”社区残疾人个人缴费25元，区残疾人就业保障金补助25元；九龙镇非低收入困难家庭残疾人个人缴费20元，区残疾人就业保障金补助20元。三、合作医疗基金补偿标准纳入新型农村合作医疗资金报销范围的医药费用全部参照广州市城镇职工基本医疗保险制度有关规定执行。在可报销范围内的医药费用按以下方案进行补偿：（一）住院报销标准。报销比例为：一级医院报销比例为80%、二级医院报销比例为65%、三级医院报销比例为40%。起付线：一级医院为300元，二级医院为500元，三级医院为800元。住院时，扣除起付线后，再按规定比例报销。封顶线：每人每年累计报销不超过5万元。住院分娩和白内障手术补助：在区内医院符合计划生育政策的住院分娩，每人一次性补助250元；白内障手术患者，每例补助人工晶体费250元。（二）门诊补偿标准。1．参合人员在区内社区卫生服务中心和镇医院就医的，门诊医药费报销比例为30%，每次报销限额30元，每人每年最高报销100元。2．因病情需要，在门诊接受治疗的癌症患者以及在门诊接受血液透析、门诊腹膜透析的患者，年门诊费用累计1000元以上的，按门诊费用的50%给予补偿，补偿封顶线为2万元。（三）残疾人康复资助。低保、五保和低收入困难家庭残疾人康复资助按照《广州市农村残疾人参加新型农村合作医疗缴费和康复资助试行办法》（穗残联〔2006〕131号）执行，资助资金来源为市、区残疾人就业保障金，市、区按5：5比例分担。（四）参加商业医疗保险的补偿。参加商业医疗保险又参加合作医疗的居民，发生的住院医疗费用按照商业保险规定标准报销后，再根据我区合作医疗规定的报销比例报销医疗费用，但两种报销的总额不得超过住院总可报销医疗费用。四、合作医疗救助基金救助标准区财政按参合人数8元/年/人的标准安排合作医疗救助基金，补助农村贫困人口参加合作医疗个人缴纳的费用和补助大额医药费用。大额医药费用救助方案如下：（一）低保、五保、低收入优抚对象每年可报销的住院医药费用在合作医疗基金补偿后，个人支付累计仍超过5千元者，超出部分再按50%的比例给予救助，每年累计不超过5万元。（二）非低保、五保和低收入优抚对象者，确因大额医药费用对家庭生产、生活造成严重影响，经区、街（镇）、村（居）组成的审核小组共同现场审核同意的，可以给予补助。补助标准为：每年可报销的住院医药费用在合作医疗基金补偿后，个人支付累计仍超过1万元者，超出部分再按50%的比例给予救助，每年累计不超过5万元。五、实行合作医疗定点医疗机构制度参合人员在定点医疗机构就医才能享受门诊和住院补偿。因急症或病情需要到非定点公立医院住院的，经区农村合作医疗工作领导小组办公室审核同意才能住院，并按定点医院住院补偿标准报销住院医药费用。通过与定点医疗机构签定服务协议，明确责、权、利的方式，加强对定点医疗机构医药费用控制。在定点医疗机构设立合作医疗报销点，直接办理合作医疗报销手续。参合人员在非定点医院住院的，采取零星报销的形式，到区内指定的报销点办理报销手续。定点医疗机构名单为：广州经济技术开发区医院、广州经济技术开发区红十字会医院（萝岗街社区卫生服务中心）、广州黄陂医院（联和街社区卫生服务中心）、东区街社区卫生服务中心、永和街社区卫生服务中心、萝岗区九佛医院、萝岗区康宁医院，南方医院、武警医院、中山大学附属第一医院（包括黄埔院区）、中山大学附属第三医院、省中医院、广州市儿童医院。六、引入保险公司第三方管理模式通过公开招标的方式，选择保险公司负责合作医疗的报销工作。保险公司在各定点医疗机构设立合作医疗报销受理点，受理参合人员报销服务，并对合作医疗基金进行定期的分析、预测，控制基金运行风险，协助区卫生局控制定点医院医药费用，负责合作医疗管理信息系统的开发和维护。区卫生局与保险公司签定合作医疗基金管理服务的合同，制定参合人员满意率、报销准确率和及时率等考核指标和考核评分细则，达到考核要求的，给予全额支付管理费用，达不到考核要求的，按合同约定扣除一定的管理费用。本方案未涉及的其他内容，按照《广州市萝岗区建立和完善新型农村合作医疗制度实施方案》（穗萝府办〔2005〕18号）执行。本方案由区卫生局负责解释，区卫生局根据本方案制订实施细则。　　公开方式：主动公开