【政策解读】《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险办法的通知》的解读

【政策解读】《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险办法的通知》的解读　　一、为什么要修订本市城乡居民医保政策？修订的主要原则是什么？　　为进一步健全完善广州市城乡居民医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度体系，保障参保群众基本医疗保障权益，2017年12月底修订出台了《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险办法的通知》（穗府办规〔2017〕24号，以下简称24号文）。　　24号文将于今年底到期，为持续做好广大参保群众基本医疗保障工作，确保政策延续性和稳定性，根据国家、省有关要求，结合本市实际，须进行到期修订。　　本次修订原则主要是基本延续现有筹资待遇政策规定，落实最新国家医疗保障待遇清单要求，优化完善部分经办管理规定等。　　二、本次修订后，参保群众筹资政策有何变化？　　现行城乡居民医保缴费基数、费率以及缴费分担比例，较好均衡了个人和政府缴费责任，实现了“收支平衡、略有结余”的医保基金管理目标。根据《广东省医疗保障局 广东省财政厅 国家税务总局广东省税务局转发国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（粤医保发〔2021〕35号）有关规定，继续执行现有缴费基数、费率以及缴费分担比例。即每一城乡居民医保年度以本市上上年度城市常住居民家庭人均可支配收入和农村常住居民家庭人均可支配收入的算术平均数为缴费基数，费率为2.42%。在校学生的个人缴费率为0.73%，财政补助标准费率为1.69%；其他参保人员的个人缴费率为0.97%、财政补助标准费率为1.45%。　　据计算，2022年在校学生个人缴费标准为363元，其他参保人员个人缴费标准为483元。　　三、本次修订后，参保群众待遇政策有何变化？　　本市城乡居民医保现行待遇政策较好体现了基本医疗保险权责义务对等的要求，在保障参保群众基本医疗权益，减轻参保群众医疗费用负担方面发挥了重要作用。根据国家、省有关规定和要求，本次修订主要提升了未成年人及在校学生的普通门诊报销比例（对其直接到选定的其他医疗机构和指定专科医疗机构进行普通门诊就医发生的政策范围内医疗费用，报销比例由40%提高至50%，按规定转诊后的门诊报销比例由50%提高至55%），其他待遇政策未做调整。　　自2022年1月1日起，本市城乡居民医保参保人员住院、指定单病种、门诊特定病种、普通门诊就医发生的符合规定范围内的医疗费用以及符合计划生育政策规定的生育医疗费用，按以下待遇政策执行。　　（一）住院待遇　　1.起付标准一级医院二级医院三级医院150300500　　※在定点医疗机构长期住院，连续住院每90天支付1次起付标准费用；结核病参保人，连续住院每180天支付1次起付标准费用。　　※精神病参保人在精神病专科医疗机构（院区）住院治疗，不需支付起付标准费用。　　2. 共付段基金支付比例类别一级医院二级医院三级医院未成年人及在校学生90%85%80%其他参保人员80%70%　　※参保人员每次住院纳入基本医疗费用计算的检验检查费用，按医疗机构级别设置最高支付限额，一级医疗机构500元，二级医疗机构1000元，三级医疗机构1500元。因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。　　（二）普通门诊待遇人员类别统筹基金支付比例统筹基金最高支付限额基层医院其他医院经基层转诊未经基层转诊未成年人及在校学生80%55%50%1000元/年其他参保人员60%—600元/年　　（三）门诊特定病种待遇　　1.病种范围：67种，其中一类门诊特定病种27种，二类门诊特定病种40种。　　2.待遇标准　　（1）一类门诊特定病种：基层医疗机构85%，其他医疗机构65%的标准支付，统筹基金月度最高支付限额50元，最多选择其中3个病种享受待遇。　　（2）二类门诊特定病种：按住院统筹基金支付比例，部分病种设定统筹基金月（年）度最高支付限额标准。　　（四）生育待遇　　按照国家和省生育保险医疗费支付的项目和目录范围及城乡居民医保住院标准执行。　　产前门诊检查相关医疗费用，城乡居民医保统筹基金按50%的标准支付，统筹基金支付每人每孕次300元。　　四、本次修订后，有哪些新的经办管理政策？　　一是明确跨年度参保登记的新生儿，只选择缴交一个居民医保年度的医保待遇规定。新出生婴儿在出生之日后90天内参保并缴纳了当年度社会医疗保险费的，从出生之日起享受相应的城乡居民医保待遇。新出生婴儿从出生到办理参保登记时跨两个城乡居民医保年度的，足额缴纳两个年度的社会医疗保险费后，从出生之日起享受相应的2个年度城乡居民医保待遇；只缴纳出生次年社会医疗保险费的，自出生次年1月1日起开始享受相应的城乡居民医保待遇。同时，还将积极探索推进新出生婴儿预参保缴费工作。　　二是增加春季新入学学生参保规定。未参加本市城乡居民医保的春季新入学学生，在入学当年6月30日前足额缴纳当年度社会医疗保险费的，从入学之日起开始享受相应的城乡居民医保待遇。　　三是落实国家要求，整合本市城乡居民医保适应人群政策。将已在实施执行的未就业港澳台居民、广东省人才优粤卡持卡人未就业配偶及子女可参加本市居民医保这些政策整合进《办法》。同时按照国家有关规定，允许广州市高层次人才证持有人的未就业配偶及子女、持有永久居留证外国人按规定参加本市城乡居民医疗保险。