关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病专科药费范围及标准的通知

关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病专科药费范围及标准的通知 穗人社发〔2015〕58号 广州市人力资源和社会保障局  广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定 慢性病专科药费范围及标准的通知 各有关单位，社会保险定点医疗机构： 为进一步完善职工社会医疗保险政策，减轻职工社会医疗保险参保人员的医疗费用负担，根据《广州市社会医疗保险条例》、《广州市社会医疗保险办法》的有关规定，现就职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病专科药费范围及标准的有关事项通知如下： 一、纳入职工社会医疗保险统筹基金支付门诊专科药费范围的门诊指定慢性病为：阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿关节炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性肾小球肾炎、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、帕金森病、强直性脊柱炎、糖尿病、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、支气管哮喘、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）。 二、符合《广州市社会医疗保险门诊指定慢性病准入标准》（详见附件）的参保人员（以下简称参保病人），须经指定定点医疗机构确诊并审核确认。 参保人员申请门诊指定慢性病时，定点医疗机构按照相应门诊指定慢性病准入标准予以审核确认。属于既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。 三、经指定定点医疗机构审核确认的参保病人到指定定点医疗机构门诊就医，按以下规定享受门诊指定慢性病医疗保险待遇： （一）参保病人在本市定点医疗机构门诊就医，或按规定在选定异地医疗机构门诊就医发生的门诊指定慢性病相应专科药费，由职工社会医疗保险统筹基金按基层医疗机构85%、其它医疗机构65%的标准支付。 （二）职工社会医疗保险统筹基金对参保病人门诊指定慢性病相应专科药费及一般诊疗费的最高支付限额为每病种每人每月200元。职工社会医疗保险统筹基金每月最高支付限额标准当月有效，不滚存、不累计。 （三）患有多种门诊指定慢性病的参保病人，最多选择其中3个病种享受相应的门诊指定慢性病医疗保险待遇。病种一经选定，在1年内原则上不予变更。 参保病人患病住院期间不得同时享受门诊指定慢性病医疗保险待遇。 （四）职工社会医疗保险统筹基金支付参保病人门诊指定慢性病相应专科药费应当符合本市社会医疗保险门诊指定慢性病药品目录。具体门诊指定慢性病药品目录公布于市人力资源和社会保障局门户网站（网址：http: //www.hrssgz.gov.cn）。 四、参保病人就医发生的门诊指定慢性病相应专科药费及一般诊疗费，属于社会医疗保险统筹基金支付的部分，由社会保险定点医疗机构先予记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。 参保病人按规定在指定异地医疗机构就医发生的门诊指定慢性病相应专科药费及一般诊疗费，由医疗保险经办机构按规定给予零星报销。 定点医疗机构对不符合准入标准的参保人员申请门诊指定慢性病予以审核确认的，参保人员在各定点医疗机构发生的相应门诊指定慢性病专科药费及一般诊疗费，由审核确认的定点医疗机构承担。 五、需由三级定点医疗机构诊断或治疗的门诊指定慢性病，在花都区、番禺区、从化区、增城区，可由市医疗保险经办机构根据卫生部门核定的医疗机构《诊疗科目核定表》规定的服务范围和实际诊疗技术水平，在当地二级定点医疗机构中选定部分诊断及治疗医疗机构。 六、本通知自2016年1月1日起实施，有效期5年。有效期届满前，根据实施情况进行评估修订。《关于广州市基本医疗保险统筹基金支付高血压病等17种指定慢性病门诊专科药费范围及标准的通知》（穗人社发〔2013〕98号）同时废止。     附件：广州市社会医疗保险门诊指定慢性病准入标准     广州市人力资源和社会保障局      广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会 2015年11月2日     公开方式：主动公开   附件列表： 广州市社会医疗保险门诊指定慢性病准入标准.docx